申请人

申请人身份：□教工    □学生

□第三方  □其他

所属部门

（班级）

联系电话

申请

原因

 □因公   □因私（请阐述需要调取录像视频的理由等）

调阅位置

调阅时段

申请人

承诺

本人承诺：本人不私自拷贝、拍摄、录制所调阅资料，调阅资料仅用于上述事件调查，如因资料内容外泄造成的一切后果，全部责任由本人承担。   

申请人签名：

年  月  日

核实人

意见

经核实，申请人符合申请条件，拟同意调取监控。                 

签名：

联系电话：                      年  月  日

安保处

意见

盖章：

年  月  日

调阅操作人

签字：

年  月  日